Mod. A)  domanda di manifestazione di interesse.

Spett.le Comune di Soliera
Piazza della Repubblica n. 1
41019 Soliera (MO)

OGGETTO: 	Avviso pubblico per manifestazione di interesse  alla procedura selettiva mediante l’utilizzo del sistema MEPA con R.D.O.,finalizzata all’affidamento dell’appalto dei servizi cimiteriali presso i cimiteri del capoluogo e frazionali, ai sensi dell’ art. 36, co. 2 lettera b), per 36 mesi.

Il/la sottoscritto/a .................................................................................................................................. 
nato/a a ................................................................................................. il ............................................
in qualità di ........................................................................................................................................... dell’impresa .......................................................................................................................................... con sede in ............................................................................................................................................ con codice fiscale n. ............................................................................................................................. 
con partita IVA n. ................................................................................................................................. 
PEC …………………………………………………………………………………………………... 
Telefono ……………………………………… fax ………………………………………………… 

MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE a partecipare alla procedura in oggetto
In qualità di (barrare la casella che interessa):

□ a) impresa singola. 
□ b) capogruppo di un raggruppamento temporaneo d’imprese (r.t.i.). 
□ c) mandante di un raggruppamento temporaneo d’imprese. 
□ d) capogruppo di un consorzio. 
□ e) membro di un consorzio. 
□ f) capogruppo di un gruppo europeo d’interesse economico (g.e.i.e.). 
□ g) membro di un g.e.i.e. 
□ h) aderente a un’aggregazione d’imprese di rete (a.i.r.).
□ i) impresa ausiliaria 

nel caso delle lettere b), d), f) 
Le imprese mandanti del r.t.i. / consorzio / g.e.i.e. saranno: denominazione o ragione sociale 	sede legale 	

		
		
nel caso delle lettere c), e), g) 
L’impresa mandataria del r.t.i. / la capogruppo del consorzio / la capogruppo del g.e.i.e. sarà la: denominazione o ragione sociale 	sede legale 	

		

e le altre imprese mandanti / consorziate / raggruppate saranno: denominazione o ragione sociale 	sede legale 	

		

A tal fine ai sensi degli articoli 46, 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e successive modifiche, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, 

DICHIARA: 

1) di possedere tutti i requisiti di ordine generale e di non è incorsa in nessuna delle cause di esclusione dai pubblici appalti,  di cui all'art. 80 del D. Lgs. n. 50/2016 e successive modificazioni e integrazioni, e in ogni altra situazione che determini l'esclusione dalla gara e l'incapacità a contrattare con la pubblica amministrazione;

2) di essere in possesso dei requisiti di ordine professionale, economici-finanziari e tecnici-professionali stabiliti nell’avviso di manifestazione di interesse e nello specifico: 

a) Di possedere i seguenti requisiti di idoneità professionale (art. 83, comma 1, lett. a) D.Lgs. n. 50/2016 s.m.i.):

•	Iscrizione registro Imprese Camera di Commercio di _______________________________
Numero registro ______________ data ________________ forma giuridica ____________
Attività per la quale è iscritto (deve corrispondere a quella oggetto dell’avviso di manifestazione di interesse):_________________________________________________________________
Oppure 
•	(in caso di cooperative) Iscrizione all’Albo delle Società Cooperative presso il Ministero dello Sviluppo Economico a cura della Camera di Commercio;
Numero registro ______________ data ________________ forma giuridica ____________
Attività per la quale è iscritto (deve corrispondere a quella oggetto dell’avviso di manifestazione di interesse):_________________________________________________________________

Oppure 
•	(in caso di cooperative sociali) iscrizione all’Albo Regionale delle cooperative sociali ex art. 9 della L. 381/1991
Numero registro ______________ data ________________ forma giuridica ____________
Attività per la quale è iscritto (deve corrispondere a quella oggetto dell’avviso di manifestazione di interesse):_________________________________________________________________

b) Di essere in possesso dei seguenti requisiti di capacità economica e finanziaria (art. 83, co. 1, lett. b) D.Lgs. n. 50/2016 s.m.i.). 
􀂃fatturato minimo globale per servizi analoghi all'oggetto dell'appalto conseguito negli ultimi tre anni 2014/2016, per un importo complessivo non inferiore ad Euro 128.000,00  (IVA esclusa);

􀂃copertura assicurativa contro i rischi professionali, di cui all'art. 83, co. 4, lett. c) del D.Lgs. n. 50/2016 s.m.i., per un massimale minimo garantito a sinistro, non inferiore a euro € 1.500.000,00; 

c) Di essere in possesso dei seguenti requisiti di capacità tecniche e professionali: (art. 83, co. 1, lett. c) D.Lgs. n. 50/2016 s.m.i.). 
􀂃 di avere consolidata esperienza nel settore dei servizi cimiteriali (documentabile) mediante i seguenti servizi e/o concessioni prestati nel triennio 2014-2016:

Anno 2014	OGGETTO DELL'AFFIDAMENTO	DESTINATARIO 	IMPORTO (I.V.A. esclusa)	

Anno 2015	OGGETTO DELL'AFFIDAMENTO	DESTINATARIO	IMPORTO (I.V.A. esclusa)	

Anno 2016	OGGETTO DELL'AFFIDAMENTO	DESTINATARIO	IMPORTO (I.V.A. esclusa)	

3)	di essere iscritti e presenti sul Me.PA, con attivazione per il Bando “Beni e Servizi cimiteriali e funebri”;
4)	di aver preso visione e accettato integralmente, senza obiezioni o riserve, di tutte le condizioni incluse nell’avviso di indagine;
5)	che non sussistono a proprio carico, condanne od altri provvedimenti che comportino la perdita o la sospensione della capacità di contrattare con la Pubblica Amministrazione;
6)	che non sussistono cause di esclusione secondo quanto previsto dalla normativa vigente espressamente riferite alla Ditta e a tutti gli amministratori muniti di potere di rappresentanza;
7)	che l’impresa non è stata inadempiente o colpevole di gravi negligenze di precedenti contratti con codesta o altre Amministrazioni;
8)	di rispettare nei confronti le norme dei lavoratori le normative vigenti in materia assicurativa e previdenziale, retributiva e di prestazione di lavoro nonché delle norme sulla sicurezza dei luoghi di lavoro (D.Lgs. n. 81/08) nonché il rispetto di tutti gli ivi inclusi obblighi formativi (D.Lgs. 81/2008 e D.P.R. 177/2011); 
9)	di non aver subito l’irrogazione di alcuna delle sanzioni o misure cautelari di cui al D.Lgs 231/2001 e s.m.i. o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art. 14 del D.Lgd 81/2008;
10)	di rispondere all’osservanza delle condizioni economiche e normative dei lavoratori previste dal contratti collettivi nazionali ed integrativi territoriali, in vigore per il settore e per la zona nella quale si eseguono le prestazioni;
11)	di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali a favore dei lavoratori e di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse;
12)	di impegnarsi, in caso di affidamento e se non già esistente, a costituire una propria sede operativa entro un raggio di 30 km dal capoluogo comunale entro la data di affidamento del servizio;  

Il sottoscritto dichiara inoltre:

-	di essere a conoscenza che la presente richiesta, non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo la Stazione Appaltante che sarà libera di seguire anche altre procedure e che la stessa Stazione Appaltante si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti richiedenti possano vantare alcuna pretesa;

-	di essere a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e speciali richiesti per l’affidamento dei lavori che invece dovrà essere dichiarato dall’interessato ed accertato dalla Stazione Appaltante nei modi di legge in occasione della procedura negoziata di affidamento.

-	di autorizzare come mezzo per il ricevimento delle comunicazioni l’utilizzo del seguente indirizzo di posta elettronica certificata …………….......................................………….. ......................................

Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi e per gli effetti di cui al titolo III, capo I del D.Lgs. n. 196/2003, i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e per gli eventuali procedimenti amministrativi e giurisdizionali conseguenti; ne autorizza la comunicazione esclusivamente ai funzionari e agli incaricati interni ed esterni della stazione appaltante e agli eventuali controinteressati ai predetti procedimenti che ne faranno richiesta motivata ai sensi della normativa vigente ed in particolare della L. 241/90.

………………………., lì …………………….				  firma del Legale rappresentante

								......................................................................

N.B.: La presente dichiarazione, sottoscritta dal legale rappresentante o da persona autorizzata ad impegnare la Ditta, mediante delega o procura o mandato d’agenzia da allegare contestualmente in copia, deve essere altresì corredata da fotocopia semplice di valido documento di identità del sottoscrittore.